ΜΟΡΦΕΣ ΚΑΚΟΠΟΙΗΣΗΣ ΠΑΙ∆ΙΟΥ .

Υπάρχουν οκτώ µορφές κακοποίησης παιδιού :

 ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΚΟΠΟΊΗΣΗ :
Περιγράφεται ως µη τυχαία κάκωση που προκαλείται από άτοµο το οποίο έχει αναλάβει τη φροντίδα του παιδιού .Οι κακώσεις περιλαµβάνουν µώλωπες , εκδορές , εγκαύµατα , κατάγµατα άκρων και κρανίου κ.α. Η σοβαρότητα των κακώσεων µπορεί να κυµαίνεται από µώλωπες ως υποσκληρίδεια αιµατώµατα που προκαλούν θάνατο .Από την εποχή των πρωτοποριακών προσπαθειών του δρ. V.Defrancis και αργότερα, της δουλειάς του δρ.Kempe , ο οποίος ασχολήθηκε µε το σύνδροµο του κακοποιηµένου παιδιού και όρισε τη σωµατική κακοποίηση ως «µια κλινική κατάσταση µικρών παιδιών που έχουν υποστεί σωµατική κακοποίηση από ένα γονέα , φυσικό ή µη» , οι γνώσεις για το θέµα έχουν αλλάξει ριζικά .Αυτό ήταν αποτέλεσµα της ευρείας δηµοσιότητας που δόθηκε στο πρόβληµα της κακοποίησης των παιδιών πρώτα στις Η.Π.Α. και µετά στον Καναδά , την Αγγλία , την Αυστραλία ,τις Σκανδιναβικές χώρες και άλλες χώρες της Ευρώπης , καθώς και των µελετών και ερευνών για τις οποίες η δηµοσιότητα αυτή αποτέλεσε το έναυσµα .Στην αρχή η έρευνα , καθοδηγούµενη από τους Kempe και Steel και τους συνεργάτες τους , επικεντρώθηκε στα σωµατικώς κακοποιηµένα παιδιά που είχαν εισαχθεί στο Ιατρικό Κέντρο του Κολοράντο .Αποτέλεσµα αυτής της δουλείας ήταν το ψυχολογικό / ψυχοπαθολογικό µοντέλο της κακοποίησης των παιδιών ,το οποίο επιχειρούσε να εξηγήσει τη γονεϊκή συµπεριφορά κακοποίησης µε βάση ορισµένους ψυχολογικούς και παθολογικούς παράγοντες .Το κλινικό αυτό µοντέλο πρότεινε ως αιτιολογίες της κακοποίησης τα παρακάτω : Α)Τις εµπειρίες κακοποίησης των γονέων στην βρεφική και παιδική τους ηλικία ,που είχαν ως αποτέλεσµα διάφορα συναισθηµατικά προβλήµατα και διαταραχές συµπεριφοράς , όπως η κακοποίηση ή /και παραµέληση των δικών τους παιδιών , οι εξωπραγµατικές προσδοκίες , η αντιστροφή των ρόλων και η υποταγή στη θέληση του παιδιού (ο «φαύλος κύκλος» των διαταραγµένων σχηµάτων ανατροφής). Β) Την κακή εικόνα που έχουν οι γονείς για τον εαυτό τους , η οποία πηγάζει από σκληρές και απορριπτικές εµπειρίες στην παιδική τους ηλικία και συµβάλλει στην δυσλειτουργία του γονεϊκού ρόλου και Γ) Την ασυνέπεια και ανικανότητα των γονέων στο χειρισµό του παιδιού , οι οποίες µπορεί να ταλαντεύονται ανάµεσα στην πλήρη έλλειψη εκδήλωσης συναισθηµάτων και στην υπερβολική συναισθηµατική εµπλοκή ,καθώς και ανάµεσα στην σωµατική τιµωρία και τη χαλαρή στάση στην εποπτεία του παιδιού . Παιδοκτονία. Απόφραξη των αναπνευστικών στοµίων µε Παιδοκτονία. Στραγγαλισµός µε βρόχο χοντρό από σχοινί. ύφασµα που πιεζόταν µε τα χέρια της δράστιδας. Τραυµατική ρήξη του χαλινού του άνω χείλους και Τυπικές και διαφόρων ηµερών αιµορραγικές διηθήσεις στο πρόσωπο και τον ώµο του θύµατος. ∆ράστης ο αλκοολικός πατριός. εκχύµωση στο κάτω χείλος. Οι κακώσεις αυτού του είδους είναι συχνές γιατί συχνά είναι τόπος επιλογής των χεριών του δράστη που ταυτόχρονα επιδιώκει να παρεµποδίσει το κλάµα και τις φωνές του νεαρού θύµατος. Θλάσεις και αιµορραγικές διηθήσεις στους πνεύµονες και ρήξη του ήπατος σε βρέφος που υπέστη θανατηφόρο κακοποίηση Σύνδροµο κακοποιηµένου παιδιού. Πολλαπλές θλαστικές κακώσεις µε τα χέρια στο θώρακα και την κοιλιά. Εκδορές στο πρόσωπο. Στην αριστερή παρειακή περιοχή διακρίνονται τα πλήρη αποτυπώµατα των δοντιών του ενήλικου.  Ρήξεις αριστερού πνεύµονα και ήπατος από πολλαπλές πλήξεις του θώρακα και της κοιλίας µε γροθιές. Ρήξη της κάτω επιφάνειας του αριστερού λοβού του ήπατος στο περιστατικό της προηγούµενης εικόνας. Εκχυµώσεις του τριχωτού της κεφαλής και εκδορές της ράχης σε θανατηφόρο κακοποίησης βρέφους. Ο δράστης είχε εκσφεν- Εγκαύµατα των δακτύλων. Τα χέρια του µικρού θύµατος οδηγήθηκαν βίαια σε πυρακτωµένο µάτι ηλεκτρικής κουζίνας. δονίσει το βρέφος αρκετές φορές στον τοίχο. Πολλαπλές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις βρέφους έξι µηνών. Μετά τα επανειληµµένα κτυπήµατα στον τοίχο της κεφαλής του βρέφους, προκλήθηκαν εκτεταµένη υποδόρια αιµορραγία , κατάγµατα των οστών και εγκεφαλικές θλάσεις. Θύµα παιδικής κακοποίησης. Το βρέφος είχε υποστεί τραυµατική ρήξη του στοµάχου από πλήξεις στην κοιλιακή χώρα, πριν πέντε ηµέρες. Η συνυπάρχουσα παραµέληση συνέτεινε στην ανάπτυξη περιτονίτιδας από την οποία πέθανε τελικά το βρέφος. Υγρά εγκαύµατα σε κακοποιηµένο παιδί από εκσφενδονισµό καυτού νερού στο πρόσωπο. Παιδί µε τραύµατα στο µέτωπο και στο πρόσωπο (Χαρακτηριστικό το "παγερό" βλέµµα του παιδιού). Πολλαπλά εγκαύµατα (2ου και 3ου βαθµού από ηλεκτρικό σίδερο) και µελανιές στο γλουτό, σε παιδί ηλικίας 16 µηνών. Κάταγµα µηριαίου οστού σε κακοποιηµένο παιδί. Μελανιές στα κάτω άκρα και ουλές (από εγκαύµατα τσιγάρου) σε παιδί ηλικίας 3 ετών. Κακοποιηµένο παιδί ηλικίας 8 µηνών.

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΚΑΚΟΠΟΙΗΣΗ
Η σεξουαλική κακοποίηση των παιδιών έχει χαρακτηριστεί ως «το καλύτερο κρατηµένο µυστικό» σήµερα όµως, οι διαστάσεις του αποκαλύπτονται καθηµερινά, όσο µειώνονται οι αντιστάσεις τόσο των ειδικών όσο και του ευρύτερου κοινού. Περιλαµβάνει την αιµοµιξία , την παρά φύση συνουσία, τη στοµατική επαφή, έκθεση παιδιών σε επίδειξη γεννητικών οργάνων ενηλίκων, ότι δηλαδή έχει σκοπό τη σεξουαλική διέγερση του δράστη. Το 1978 το Εθνικό Κέντρο για την Κακοποίηση και Παραµέληση των Παιδιών στις Η.Π.Α. υπολόγισε ότι υπήρχαν πάνω από 60.000 περιπτώσεις σεξουαλικής κακοποίησης παιδιών. ∆εν υπάρχουν επίσηµα στοιχεία από άλλες χώρες αλλά υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές σεξουαλικής κακοµεταχείρισης παιδιών στις περισσότερες χώρες , συµπεριλαµβανοµένης και της Ελλάδας. Η σεξουαλική κακοποίηση είναι ένα σύνθετο φαινόµενο. Ο Bavolok τονίζοντας την πολυπλοκότητα του προβλήµατος ,αναφέρει ότι «παρόλο που κατατάσσουµε κάθε σεξουαλική δραστηριότητα µεταξύ ενηλίκων και παιδιών στη κατηγορία της σεξουαλικής κακοποίησης, η φύση των σχέσεων ανάµεσα στο θύµα και στο δράστη, καθώς και η πρόθεση του δράστη και το είδος του σεξουαλικού αδικήµατος που διαπράττει, αποτελούν ουσιώδεις παράγοντες του προβλήµατος. Τα κίνητρα ενός αγνώστου ,που παρασύρει τα παιδιά σε ένα σεξουαλικό παιχνίδι, διαφέρουν σηµαντικά από τα κίνητρα ενός γονέα ή αδελφού /ης . Το είδος της θεραπείας που παρέχεται ,καθώς και οι τακτικές που χρησιµοποιούνται για την πρόληψη του προβλήµατος , διαφέρουν στις δύο περιπτώσεις ,αν και οι δύο θεωρούνται σεξουαλική κακοποίηση».Πολλοί µελετητές χρησιµοποιούν τον όρο«σεξουαλική κακοποίηση»µόνο για να καθορίσουν µια συγκεκριµένη µορφή σεξουαλικής δραστηριότητας εκ µέρους των ενηλίκων και τον όρο «σεξουαλική κακοµεταχείριση» µε γενικότερη έννοια. Ο Αλέξανδρος Ζαφείρης ,διακεκριµένος συγγραφέας και µελετητής της σεξουαλικής κακοµεταχείρισης παιδιών, κάνει την παρακάτω διαφοροποίηση : 1. Σεξουαλική µεταχείριση: χρησιµοποιείται ως γενικός όρος που καλύπτει κάθε µορφή σεξουαλικής δραστηριότητας , όπου το άτοµο στο οποίο απευθύνεται εξαναγκάζεται στο ρόλο του θύµατος ,συµπεριλαµβανοµένης της αιµοµιξίας , της σεξουαλικής εκµετάλλευσης και κακοποίησης των παιδιών και της σεξουαλικής εµπλοκής µεταξύ αδελφών. 2. Αιµοµιξία :αναφέρεται σε οποιαδήποτε σεξουαλική δραστηριότητα , συµπεριλαµβανοµένης της συνουσίας, της θωπείας, και επίδειξης γεννητικών οργάνων ανάµεσα στο παιδί και ένα φυσικό γονιό ,πατριό, µητριά, συγγενή ή κηδεµόνα. Εδώ συµπεριλαµβάνονται πατέρες, πατριοί , παππούδες ,γιαγιάδες, αδελφοί και αδελφές. Τα χαρακτηριστικά που διακρίνουν τους δράστες είναι πολλά. Το σπουδαιότερο χαρακτηριστικό ,όµως, είναι ότι το παιδί υποβάλλεται σε µια διεργασία «εξαρτηµένης µάθησης» και συχνά η αιµοµικτική σχέση συνεχίζεται για πολλά χρόνια. 3. Σεξουαλική κακοποίηση : αναφέρεται στην ξαφνική σεξουαλική επίθεση από τον πατέρα ,πατριό ,συγγενή ή και άλλον ενήλικο, άγνωστο στο παιδί. Συνήθως , αυτό το είδος της σεξουαλικής κακοµεταχείρισης αποτελεί µεµονωµένο περιστατικό ,κατά κανόνα απότοµο και βίαιο, και αντίθετα µε την περίπτωση της αιµοµιξίας ,δεν υπάρχει «εξαρτηµένη µάθηση». 4. Σεξουαλική εκµετάλλευση του παιδιού :αναφέρεται στην εκπόρνευση του παιδιού ,στη χρησιµοποίηση του για την παραγωγή πορνογραφικού υλικού ή και σε άλλες µορφές εκµετάλλευσης από τους γονείς ,συγγενείς ή άλλους ενηλίκους που δεν έχουν συγγένεια µαζί του. Το παιδί γίνεται αντικείµενο σεξουαλικής εκµετάλλευσης για ένα χρονικό διάστηµα και η διαδικασία αυτή ενέχει µια διεργασία «εξαρτηµένης µάθησης ».Ο δράστης είναι συχνά άτοµο µε κοινωνιοψυχοπαθητική προσωπικότητα. 5. Σεξουαλική εµπλοκή µεταξύ αδελφών: αναφέρεται σε οποιαδήποτε σεξουαλική σχέση ανάµεσα σε αδέλφια , είτε αµφιθαλή είτε ετεροθαλή. Αυτή η µορφή σεξουαλικής κακοµεταχείρισης γίνεται κρυφά και είναι αποτέλεσµα της περιέργειας για την ανατοµία του ανθρωπίνου σώµατος ή και της έλλειψης γονεϊκής επίβλεψης. Μερικές φορές ,όταν είναι φανερή και παρατεινόµενη ,υπάρχει πιθανότητα σοβαρής ψυχοπαθολογίας για το ένα ή και τα δύο αδέλφια. Οι διαφοροποιήσεις της σεξουαλικής κακοµεταχείρισης ,όπως προτείνεται από τον Bavolok και τον Αλέξανδρο Ζαφείρη ,θεωρούνται ότι έχουν τεράστια σηµασία στη διάγνωση και τη θεραπεία αυτών των περιπτώσεων. Στην περίπτωση της αιµοµιξίας δίνεται έµφαση στην οικογενειακή τριάδα: πατέρας, παιδί και µητέρα και στο πως η ατοµική τους ψυχοσύνθεση ,η δυσλειτουργική συναλλαγή και οι κοινωνικοί παράγοντες µπορούν να συµβάλλουν στη διάπραξη της αιµοµιξίας. Οι περισσότεροι ερευνητές πιστεύουν ότι µέσα στην οικογένεια το κάθε µέλος διαµορφώνει το σκηνικό έτσι, ώστε να προκαλέσει τον πατέρα να κάνει απόπειρα σεξουαλικής επαφής κατά του παιδιού. Είναι , όµως, δύσκολο να ξεχωρίσει κανείς τη συµπεριφορά που είναι αποτέλεσµα των ατοµικών χαρακτηριστικών από τη συµπεριφορά που προκαλείται από τις οικογενειακές συναλλαγές. Χρησιµοποιώντας το πολυδιάστατο ερωτηµατολόγιο προσωπικότητας της Μινεσότα ο Panton περιγράφει τα άτοµα αυτά (τους 38 δράστες) ως µη επιθετικά , αποξενωµένα µε αισθήµατα ανεπάρκειας , ιδιαιτέρως ανασφαλή στις ετεροφυλικές τους σχέσεις ,µε φόβο για κάθε αλλαγή ,ανασφαλή, επιρρεπή στην κατάθλιψη, µε απόδοση πολύ χαµηλότερη του δυναµικού τους , και, κοινωνικά, πολύ εσωστρεφή. Οι Summit και Krysco βρήκαν ότι οι δράστες δεν µπορούν να ελέγξουν τις παρορµήσεις τους ,εξαιτίας ψυχολογικών πιέσεων ή δυσλειτουργίας της προσωπικότητας. Οι Sgroi και οι Anterson και Shafer παρατήρησαν ότι οι αυτουργοί δυσκολεύονται να ελέγξουν τις παρορµήσεις τους και δεν είναι σε θέση να αναβάλλουν την άµεση ικανοποίηση των αναγκών τους, πράγµα που εκφράζεται µε τη σεξουαλική τους εκδραµάτιση. Επίσης, τονίζουν την αδυναµία τους, να συνεργαστούν µε την εξουσία, σοβαρές συγκρούσεις εξάρτησης , έλλειψη κρίσης , ανικανότητα να διδαχτούν από τις εµπειρίες τους και µια προφανή έλλειψη ενοχής ,που τους επιτρέπει να επιρρίπτουν τις ευθύνες στο θύµα τους και να αρνιούνται τα προβλήµατά τους . Ο Johnson κατέληξε στο συµπέρασµα ότι οι δράστες µπορεί να κατέχονται από βαθύ θρησκευτικό συναίσθηµα και να χρησιµοποιούν τη θρησκεία σαν εκλογίκευση για τη σεξουαλική κακοµεταχείριση. Είναι ενδιαφέρον ότι οι Cormier, Kennedy, και Sangowicz βρήκαν ότι οι πατέρες αυτοί ήταν συνεπείς στη δουλειά τους µε φυσιολογικό ή και πάνω από το µέσο όρο, δείκτη νοηµοσύνης και κοινωνικά προσαρµοσµένοι. Οι Davinson , Johnson, Herman ,Hirschman , Hoorwitz, και Mrazek είναι όλοι απολύτως πεπεισµένοι ότι οι περισσότεροι αιµοµικτικοί πατέρες κάνουν, επίσης, κατάχρηση οινοπνευµατωδών. Υποστηρίζουν ότι η µέθη του πατέρα λειτουργεί ως αντι-ανασταλτικός παράγοντας που οδηγεί στην απώλεια ελέγχου των παρορµήσεων και του επιτρέπει να υποκύψει στις αιµοµικτικές του επιθυµίες. ∆εν υπάρχει συµφωνία για το ποιοι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες στο ιστορικό του δράστη µπορούν να συνδεθούν άµεσα µε την αιµοµικτική συµπεριφορά αλλά είναι σαφές ότι συνεχώς επανέρχεται το θέµα της συναισθηµατικής αποστέρησης και της έλλειψης µητρικής ή πατρικής φροντίδας. Ο Mrazek βρήκε ότι αυτοί που κακοποιούν σεξουαλικά είχαν βιώσει απόρριψη από τη µητέρα τους και εγκατάλειψη από τον πατέρα τους. Στις περιπτώσεις που ο πατέρας δεν είχε εγκαταλείψει την οικογένεια , ήταν συχνά σκληρός και αυταρχικός. Οι Cormier, Kennedy,και Sangowicz διαπίστωσαν, επίσης, ότι η παρατεταµένη απουσία του πατέρα από το σπίτι της γονεικής οικογένειας του δράστη αποτελεί κοινωνιολογικό παράγοντα προδιάθεσης για κακοποίηση. Επίσης , ο James πιστεύει ότι άντρες που κακοποιούν σεξουαλικά τα παιδιά τους έχουν βιώσει σε πρώιµη ηλικία απώλεια και αποχωρισµό στην οικογένειά τους . ∆εδοµένων αυτών των παραγόντων προδιάθεσης, τι είδους σχέσεις έχουν οι δράστες µε την οικογένειά τους και ποια είναι τα κίνητρά τους  για τις σεξουαλικές νύξεις που κάνουν στα ίδια τους τα παιδιά; Η βιβλιογραφία παρουσιάζει σαφώς αντικρουόµενες απόψεις που, όµως , οδηγούν στα ίδια αποτελέσµατα και περιγράφουν παρόµοιες πατρικές ανάγκες .Το πρώτο σενάριο περιγράφει το δράστη ως παθητικό, εξαρτηµένο άντρα. Έχει έντονο αίσθηµα κατωτερότητας και ξεκινάει το γάµο του αναλαµβάνοντας έναν παθητικό, συναισθηµατικά εξαρτηµένο ρόλο. Σε έναν τέτοιου είδους γάµο η γυναίκα είναι κυρίαρχη, ανικανοποίητη και απαιτητική, και αρχίζει να αποµακρύνεται από τον άντρα της γεµάτη θυµό και απογοήτευση. Κάτω συνήθως από την επίδραση του αλκοόλ, ο αυτουργός ασελγεί εναντίον της µη απειλητικής προσιτής κόρης, πάνω στην οποία είναι σε θέση να ασκεί αυταρχική επίδραση. Αναζητάει τη συναισθηµατική υποστήριξη που του στερεί η γυναίκα του. Σύµφωνα µε το δεύτερο σενάριο ,ο πατέρας δυναστεύει και εκφοβίζει, αντί να έχει παθητικό ρόλο. Η Sgroi πιστεύει ότι η αιµοµιξία διαπράττεται γιατί ο ισχυρός πατέρας καταχράται τη θέση του στην οικογένειά του, προκειµένου να ικανοποιήσει τις προσωπικές του ανάγκες για ισχύ και έλεγχο. ∆εδοµένης της παθολογίας του, δεν τον ενδιαφέρει αν βλάπτει έτσι τους άλλους. Ο Hoorwitz περιγράφει αυτού του είδους τον άντρα µε παρόµοιο τρόπο ως κυρίαρχο, ισχυρό πατέρα, που καταπιέζει την ανεπαρκή και εξαρτηµένη γυναίκα του και, στο τέλος, αποκτά αιµοµικτικές σχέσεις µε την κόρη του, σαν ένα είδος εκδίκησης ή έκφρασης θυµού εναντίον της ανίκανης και συναισθηµατικά αποµακρυσµένης γυναίκας του. Οι περισσότεροι ερευνητές συµφωνούν ότι οι µητέρες των συζύγων των δραστών χαρακτηρίζονται από ανικανότητα να δεχτούν φροντίδα και υποστήριξη από τις κόρες τους που, µε τη σειρά τους, περιγράφονται αυστηρές, ψυχρές, απαιτητικές και απορριπτικές γυναίκες. Οι γυναίκες αυτές είναι ψυχολογικά δεµένες µε τις δικές τους µητέρες και συνεχώς προσπαθούν να αντλήσουν την αγάπη και την ενθάρρυνση που µονίµως τους στερούσαν στην παιδική τους ηλικία. Με αυτές τις προϋπόθεσης, δεν είναι σε θέση να προσφέρουν στοργή ή φροντίδα στον άντρα τους και τα παιδιά τους και αποφεύγουν τέτοιου είδους συναλλαγές. Στη βιβλιογραφία γίνονται έντονοι υπαινιγµοί και ως προς το γεγονός ότι οι γυναίκες αυτές µπορεί και οι ίδιες να είχαν εµπειρίες σωµατικής ή σεξουαλικής κακοποίησης στην παιδική τους ηλικία. Εποµένως η σεξουαλική συµπεριφορά του συζύγου προς τα παιδιά τους δεν είναι κάτι καινούργιο ή παράξενο για αυτές τις γυναίκες. Η άποψη ότι οι µητέρες είναι εκούσιοι ή ακούσιοι συνεργοί υποστηρίζεται έντονα από πάρα πολλούς ειδικούς. Πολλοί, όµως, θεωρούν τις γυναίκες αυτές παθητικές και πιστεύουν ότι συνεργούν µε τους άντρες τους, γιατί φοβούνται ότι µία από τις επιπτώσεις της αντίδρασής τους στην κακοποίηση θα µπορούσε να είναι η διατάραξη της οµοιόστασης της οικογένειας, η βίαιη αντεκδίκηση, η έλλειψη ασφαλούς καταφυγίου για τα παιδιά τους, το στίγµα της παραδοχής της κακοποίησης ως προς τους  απέξω και γιατί δεν έχουν την ψυχολογική και οικονοµική δυνατότητα να αυτοσυντηρηθούν ούτε το ψυχικό σθένος να αντιµετωπίσουν τις συνέπειες µιας καταγγελίας της κακοποίησης. Όσο για τα θύµατα της σεξουαλικής κακοποίησης, οι περισσότεροι ειδικοί συµφωνούν ότι δεν αποπλανούν τους πατέρές τους και ότι απαλλάσσονται από οποιαδήποτε ευθύνη για την πραγµατοποίηση της αιµοµιξίας. Στις µελέτες τους οι Herman και Hischman, Finkelhor, Cohen, Kaufman, Peek και Taquiri αναφέρουν ότι τα θύµατα δε βρίσκονται κοντά στη µητέρα, συνήθως δεν αποτελούν το επίκεντρο της προσοχής του πατέρα, παρουσιάζουν αντιστροφή ρόλων και είναι πάρα πολύ αποµονωµένα κοινωνικά. Αντίθετα µε τις παραπάνω απόψεις ο Borgman υποστηρίζει ότι τα θύµατα µπορούν να ανταλλάξουν ρόλους µε τη µητέρα, γιατί είναι προσκολληµένα σε αυτή και έχουν ισχυρό δεσµό µαζί της και όχι γιατί η µητέρα είναι συναισθηµατικά αποµακρυσµένη. Αυτό τα κάνει ευάλωτα στη σεξουαλική εκµετάλλευση και συχνά πυροδοτεί τις αιµοµικτικές νύξεις Πέρα από την έλλειψη συµφωνίας για τη σύνθεση της προσωπικότητας του κάθε µέλους της οικογένειας, ακόµα δεν έχουν κατανοηθεί πλήρως οι επιπτώσεις από την ύπαρξη διαταραγµένων ενδο- οικογενειακών σχέσεων στο ιστορικό της οικογένειας και η φύση των συναλλαγών µέσα στην οικογένεια ούτε η σηµασία των εξωτερικών δυνάµεων και οι επιδράσεις τους στη δυναµική της οικογένειας. Ανεξάρτητα µε το ποιος από τους δύο συζύγους είναι ο κυρίαρχος και ποιος ο παθητικός, εάν οι µητέρες συνεργούν από φόβο ή για να αποφύγουν τις σεξουαλικές τους ευθύνες ή αν ο σηµαντικότερος κοινωνικός περιβαλλοντικός παράγοντας είναι η πολυκοσµία ή η κοινωνική αποµόνωση, είναι φανερό ότι η αιµοµιξία ίσως αποτελεί τη βίαιη έκφραση των βασικών τους αναγκών για ζεστασιά, ασφάλεια και φροντίδα. Ο θεραπευτής είναι αναγκασµένος να βασίζεται στην προσωπική του κλινική κρίση, εφόσον δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι κάποιος συγκεκριµένος θεωρητικός προσανατολισµός είναι πιο αποτελεσµατικός. Ο θεωρητικός προσανατολισµός του θεραπευτή συχνά καθορίζει τις ιδέες του ως προς την αιτιολογία της κακής µεταχείρισης των παιδιών και αυτός ο καθορισµός της αιτιολογίας συχνά επηρεάζει, µε τη σειρά του, τη φύση της θεραπείας που θα επιλέξει ως την πιο κατάλληλη. Αν θεωρήσει ότι οι σεξουαλικές σχέσεις ανάµεσα στον ενήλικο και το παιδί είναι αποτέλεσµα της σεξουαλικής διαστροφής του ενήλικου δράστη, τότε µπορεί να επιλέξει, ως πιο κατάλληλη, την ενδοψυχική θεραπεία του αυτουργού. Αν κρίνει ότι η αιτιολογία βρίσκεται στη δυσλειτουργία της οικογένειας, τότε η θεραπεία της οικογένειας µπορεί να θεωρηθεί η σωστή µορφή θεραπείας. Ο θεραπευτής που χρησιµοποιεί µια και µοναδική θεραπευτική προσέγγιση, ίσως επιχειρεί να βάλει όλες τις  οικογένειες στο ίδιο καλούπι. Υπάρχουν άλλοι που υποστηρίζουν τη χρήση διαφόρων θεραπευτικών µεθόδων συγχρόνως. Ένα από τα πρώτα και πιο γνωστά προγράµµατα στις Η.Π.Α. είναι το θεραπευτικό πρόγραµµα σεξουαλικής κακοποίησης των παιδιών που διευθύνει ο Henry Giarretto. Το πρόγραµµα αυτό χρησιµοποιεί µια σειρά από θεραπευτικές µεθόδους στις οποίες συµπεριλαµβάνονται η ατοµική, δυαδική, οικογενειακή και οµαδική θεραπεία. Επειδή η οικογένεια, στην οποία έγινε η αιµοµιξία, είναι τόσο κατακερµατισµένη, εξαιτίας της οικογενειακής δυσλειτουργίας και της αποκάλυψης της αιµοµικτικής πράξης δεν επιλέγεται η οικογενειακή θεραπεία για την αρχική προσέγγιση. Τα µέλη της οικογένειας αντιµετωπίζονται πρώτα ατοµικά, ύστερα σε δυάδες (µητέρα-κόρη, πατέρας-κόρη, µητέρα-πατέρας)και τέλος, σαν οικογένεια. Ένα σηµαντικό στοιχείο του προγράµµατος του Giarretto είναι η στενή συνεργασία µε τους διάφορους φορείς της κοινότητας, όπως η αστυνοµία, τα δικαστήρια και οι κοινωνικοί λειτουργοί. Το θεραπευτικό αυτό πρόγραµµα χαρακτηρίζεται από τον ανθρωπισµό που το διέπει. ∆ίνει έµφαση στην ανασυγκρότηση των µελών της οικογένειας και όχι στην τιµωρία και το χωρισµό και παρέχει µια ανθρώπινη εναλλακτική λύση, αντί για τη φυλάκιση του δράστη και τη διάλυση της οικογένειας. Η δοµή της θεραπευτικής προσέγγισης πλαισιώνεται από σαφείς θεωρητικές παραµέτρους που καθοδηγούν µε συγκεκριµένο τρόπο το θεραπευτή για τη ακριβή εφαρµογή της θεραπείας. Για παράδειγµα, συνιστά τη χρήση θεραπευτικών µεθόδων µε την παρακάτω σειρά : 1. Παρέµβαση στην κρίση. 2. Ψυχοκοινωνική θεραπεία. 3. Θεραπεία και των δύο γονέων συγχρόνως. 4. Θεραπεία οικογένειας, και 5. Υποστηρικτικές οµάδες αυτοβοήθειας ως µέθοδο θεραπείας για την παροχή µετεθεραπευτικών υπηρεσιών.

ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΚΟΠΟΙΗΣΗ .
 Είναι δύσκολο να αποδείξει κανείς την ύπαρξη αλλά και το µέγεθος της ψυχολογικής κακοποίησης .Μπορεί να οριστεί ως η διαρκής απόρριψη ή η χρησιµοποίηση ενός παιδιού ως «αποδιοποµπαίου τράγου» από άτοµα που το φροντίζουν .Η συνεχής υποτίµηση ,η υβριστική συµπεριφορά ή ψυχολογική τροµοκρατία (π.χ. εγκλεισµός )ενός παιδιού περιλαµβάνονται στην περίπτωση αυτή και έχουν ολέθρια αποτελέσµατα  στη συναισθηµατική ανάπτυξη του παιδιού .∆ιαγνωστικά κριτήρια είναι : σοβαρή ψυχοπαθολογία του παιδιού όπως ορίζεται από ψυχίατρο και συγχρόνως άρνηση των γονέων να επιτρέψουν θεραπεία για το παιδί . Η ψυχολογική κακοποίηση των παιδιών – ή η λεγόµενη συναισθηµατική ή ψυχική βλάβη – αποτελεί ακόµα µεγαλύτερη πρόκληση για τους ειδικούς .Είναι ένα φαινόµενο περίπλοκο και δύσκολο να οριστεί .Η πολυπλοκότητα του πηγάζει από το γεγονός ότι η ψυχολογική ή συναισθηµατική κακοποίηση είναι αποτέλεσµα πολλαπλών και επαναλαµβανόµενων γονεϊκών αποτυχιών ή / και γονεϊκών πράξεων που ,µε τη σειρά τους ,µπορεί να είναι το αποτέλεσµα σωµατικών ,οικονοµικών ,συζυγικών και πολιτιστικών παραγόντων καθώς και του παράγοντα της άγνοιας και της ψυχοπαθολογίας . Μια διεξοδική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δείχνει την απροθυµία των ειδικών στις Η.Π.Α. και στην Ευρώπη να µελετήσουν και να αναλύσουν το περίπλοκο αυτό πρόβληµα .Οι περισσότεροι αναγνωρίζουν ότι αυτό το είδος κακής µεταχείρισης των παιδιών χρειάζεται αντιµετώπιση αλλά ,κατά κανόνα ,επικαλούνται την έλλειψη ενός παραδεκτού λειτουργικού ορισµού και το γεγονός ότι όλα τα παιδιά που έχουν υποστεί κακοµεταχείριση ,σωµατική ή σεξουαλική ,πρέπει να θεωρούνται και ψυχολογικά κακοποιηµένα .Ο Walter Junewicz είναι ένας από τους ελάχιστους ειδικούς που έκανε µια συστηµατική µελέτη πάνω στο θέµα .Προσδιορίζει δύο τύπους ψυχολογικής κακοµεταχείρισης ,τη συναισθηµατική παραµέληση και τη συναισθηµατική κακοποίηση .Η συναισθηµατική παραµέληση αναφέρεται στις γονεϊκες παραλείψεις στη φροντίδα του παιδιού ,δηλαδή στην ανικανότητα του γονέα να παρέχει στο παιδί ερεθίσµατα ,µέσω της φροντίδας ,της σταθερότητας και της ασφάλειας που είναι απαραίτητες για την νοητική ,κοινωνική και ψυχολογική του εξέλιξη .Η συναισθηµατική κακοποίηση αναφέρεται στην εκτέλεση γονεϊκων πράξεων που φανερά ερεθίζουν το παιδί ζηµιώνοντας τη νοητική ,κοινωνική ή ψυχολογική του εξέλιξη µε αποτέλεσµα να αποκτά αρνητική εικόνα του εαυτού του ή να εµφανίζει διαταραγµένη συµπεριφορά .Ο W.Junewicz καθόρισε ,επίσης ,πέντε διαγνωστικές οικογενειακές ενότητες που προδιάθεση για επιζήµια συµπεριφορά ,αν οι γονείς :α) υποφέρουν από ψυχικές διαταραχές , β)κάνουν κατάχρηση ναρκωτικών ή και οινοπνευµατωδών ,γ)εµπλέκονται σε σοβαρές πιεστικές συναλλαγές ,δ) προβάλλουν της ανεπαρκείς προσαρµογές της ζωής τους και ε) µεταθέτουν τις σοβαρές προσωπικές τους συγκρούσεις . Οι Elmer ,Kinrad ,Giovannoni και Beccerra ,αν και δεν ακολουθούν µια συστηµατική κατηγοριοποίηση αιτιολογικών παραγόντων ,αναγνωρίζουν ότι οι Παράγοντες του Junewicz συµβάλλουν στην ψυχολογική κακοµεταχείριση .Παρόλα αυτά ,για να γίνει παρέµβαση σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει να υπάρχει κάποια σχέση αιτίου και αιτιατού ανάµεσα στο περιβάλλον του παιδιού και στην πιθανότητα για 43 ψυχολογική βλάβη .Οι περισσότερες προσπάθειες προς την κατεύθυνση αυτή είναι ασαφείς και όχι συστηµατικές ,µε την εξαίρεση της αναφοράς που γίνεται στο νόµο 124 της πολιτείας της Πενσυλβανία ο οποίος περιλαµβάνει τη «σοβαρή ψυχική βλάβη» ως µέρος του ορισµού του «κακοποιηµένου παιδιού» .Η «σοβαρή ψυχική βλάβη»ορίζεται ως εξής :Μία ψυχολογική κατάσταση ,όπως περιγράφεται από ψυχίατρο , ψυχολόγο ή παιδίατρο ,η οποία έχει εµφανώς προκληθεί από πράξεις ή παραλείψεις του γονέα ή άλλου προσώπου ,υπεύθυνου για το παιδί οι οποίες :α)προκαλούν στο παιδί χρόνιο και µεγάλο άγχος ,αναταραχή ,κατάθλιψη ,κοινωνική απόσυρση ,ψύχωση ή ένα εύλογο φόβο ότι η ζωή του ή και η ασφάλεια του απειλούνται β) είναι πολύ πιθανό ότι θα προκαλέσουν στο παιδί χρόνιο και µεγάλο άγχος ,αναταραχή ,κατάθλιψη ,κοινωνική απόσυρση ,ψύχωση ή έναν εύλογο φόβο ότι απειλείται η ζωή του ή γ)εµποδίζουν σοβαρά το παιδί να ολοκληρώσει ορισµένα στάδια της εξέλιξης του ανάλογα µε την ηλικία του ,ή να αποδώσει ικανοποιητικά στο σχολείο ,στην οµάδα των συνοµηλίκων και στην κοινότητα .Ο ορισµός αυτός φαίνεται κλινικά επαρκής ,εφόσον προσδιορίζει της επιζήµιες συνθήκες .Εξάλλου, δίνει έµφαση στη σπουδαιότητα της διαγνωστικής επιβεβαίωσης από ψυχίατρο, ψυχολόγο ή παιδίατρο. Πρέπει να σηµειωθεί ότι όλοι οι ερευνητές και οι θεραπευτές τονίζουν τη σηµασία της κατάλληλης τεκµηρίωσης για την ψυχολογική κακοµεταχείριση ενός παιδιού, πριν να αρχίσουν οι νοµικές διαδικασίες για την προστασία του. Προσπάθειες να διωχθούν ποινικά οι γονείς µε βάση υποθέσεις και υποψίες, αντί για συγκεκριµένα διαγνωστικά στοιχεία, είχαν ως αποτέλεσµα σκληρές αντιδικίες ανάµεσα στους γονείς και στις υπηρεσίες προστασίας του παιδιού.

ΠΡΟΜΕΛΕΤΗΜΕΝΗ ∆ΗΛΗΤΗΡΙΑΣΗ
Περιλαµβάνει τον εξαναγκασµό σε λήψη φαρµάκων, ναρκωτικών ή άλλων βλαβερών ουσιών. Έχει προταθεί ο όρος «χηµική κακοποίηση» Παρόλο που ο Kempe ήδη από την αρχική περιγραφή του συνδρόµου του κακοποιηµένου παιδιού (1962) αναφέρει ότι «καµιά φορά ο γονιός µπορεί να κακοποιεί το παιδί χορηγώντας µεγάλες δόσεις κάποιου φαρµάκου» και ο Lansky (1974) δηµοσιεύει περίπτωση µητέρας που δηλητηρίαζε το παιδί της για να εκδικηθεί τον πατέρα του, µόλις τα τελευταία χρόνια αρχίζει να προβάλλεται το σύνδροµο στη βιβλιογραφία της κακοποίησης . Οι γιατροί είναι αρκετά εξοικειωµένοι µε τη δηλητηρίαση που αποβλέπει στο θάνατο του παιδιού , άλλα τώρα η µη τυχαία δηλητηρίαση έχει πάρει νέα µορφή . Είναι µια κατάσταση χρόνια όπου οι γονείς δεν θέλουν να απαλλαγούν από το παιδί τους; Κάθε άλλο! Είναι ενέργεια προµελετηµένη που γίνεται εν ψυχρώ και χωρίς το παιδί να έχει  δώσει αφορµή ,αντίθετα προς την κλασική σωµατική κακοποίηση που γίνεται συνήθως σε στιγµές κρίσης όπου ο ενήλικος χάνει τον έλεγχο µη αντέχοντας την ενοχλητική συµπεριφορά του παιδιού (κλάµα, άρνηση τροφής, γκρίνια, ζηµιά). Σε µια περίπτωση οι γονείς επί έξι µήνες χορηγούσαν στην κόρη τους αλάτι σε µεγάλες δόσεις για να της κόψουν τη λαιµαργία, σε άλλη περίπτωση προκαλούσαν την αρρώστια στο παιδί για να αµβλύνουν τις συζυγικές προστριβές γιατί τότε το παιδί τους είχε ανάγκη , µια µητέρα προκαλούσε έτσι το ενδιαφέρον του συζύγου, άλλη τον οίκτο των γειτόνων , άλλη ήθελε κατά τους ψυχιάτρους να προεκτείνει στο παιδί το δικό της πρόβληµα υγείας και άλλη δηλητηριάζοντας το παιδί της µετέθετε το άγχος της για τη δική της επιβίωση (έπασχε από σκλήρυνση κατά πλάκας ). Στην πλειοψηφία τους οι γονείς είναι άτοµα µε διαταραγµένη προσωπικότητα που χρειάζονται ψυχιατρική αντιµετώπιση .∆εν είναι βίαιοι. Πολύ συχνά πρόκειται για µητέρες που είτε λόγω επαγγέλµατος ,είτε λόγω δικής τους ασθένειας είναι εξοικειωµένες µε αρρώστιες, φάρµακα και νοσηλευτικές τεχνικές. Μια έκανε ενδοφλέβια έγχυση πετρελαιοειδών , µια άλλη έπεισε το γιατρό να χορηγήσει ινσουλίνη , στάζοντας στα δείγµατα ούρων και αίµατος του παιδιού διάλυµα γλυκόζης, άλλη έβαζε αλάτι στο δοκιµαστικό σωληνάριο µε το γάλα για να δικαιολογήσει την υπερνατριαιµία του βρέφους της στο οποίο έδινε 6γρ. καθηµερινά. Συνήθως το παιδί φτάνει στο νοσοκοµείο είτε µε ιστορικό τυχαίας δηλητηρίασης, είτε µε συµπτώµατα άγνωστης αιτίας ,συχνότερα από το Κ.Ν.Σ. Αντίθετα µε τους ξυλοδαρµούς που σταµατούν µόλις το παιδί εισαχθεί και όσο βρίσκεται στο νοσοκοµείο, οι δηλητηριάσεις σε ποσοστό 30% συνεχίζονται. Η λήψη καλού ιστορικού αποκαλύπτει ότι κάποιος από τους γονείς βρίσκεται σε φαρµακευτική αγωγή για κάποιο χρόνιο πρόβληµα. Οι ουσίες που έχουν χρησιµοποιηθεί είναι πολλές. Πρώτο σε σειρά συχνότητας έρχεται το αλάτι , ακολουθούν το νερό, τα βαρβιτουρικά , τα ηρεµιστικά και σπανιότερα τα διουρητικά , το πιπέρι, η γλυκόζη, η φαινοφθαλεϊνη . Όχι σπάνια (20% των περιπτώσεων ) προηγείται ή έπεται της δηλητηρίασης σωµατική κακοποίηση που βέβαια νοσηλεύεται σε διαφορετικό νοσοκοµείο κάθε φορά. Η θνητότητα σε σχετικά πρόσφατη ανασκόπηση των δηµοσιευµένων περιπτώσεων υπολογίστηκε ότι φτάνει το 17%. Συµπερασµατικά η χηµική κακοποίηση είναι συχνότερη από όσο αναγνωρίζουµε, είναι πιο ύπουλη και πιο επικίνδυνη από την κλασική κακοποίηση , γίνεται από γονείς σχετικά υψηλού µορφωτικού επιπέδου και καλό είναι να µπαίνει στη διαφορική διάγνωση των περιπτώσεων που εµφανίζουν ανεξήγητα συµπτώµατα.

ΑΠΟΣΤΕΡΗΣΗ ΤΡΟΦΗΣ
 Η πιο κοινή αιτία χαµηλού βάρους στη νεογνική και βρεφική ηλικία είναι η ανεπαρκής διατροφή του παιδιού, η οποία µπορεί να ηθεληµένη ή αποτέλεσµα παραµέλησης. Σε περισσότερα από τα µισά παιδιά που έχουν χαρακτηριστεί περιπτώσεις «καθυστέρησης της ανάπτυξης οφειλόµενη σε µη οργανικά αίτια», το πρόβληµα οφείλεται σε αυτή την αιτία, ενώ µια άλλη αρκετά συνηθισµένη µορφή κακοποίησης είναι η στέρηση νερού που οδηγεί σε αφυδάτωση από υπερνατριαιµία.

 ΠΑΡΑΜΕΛΗΣΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙ∆ΑΣ
Η παραµέληση ιατρικής φροντίδας είναι σηµαντικότερη σε περιπτώσεις παιδιών µε χρόνια νοσήµατα ,όπως µεσογειακή διαβήτη κ.α. τα οποία χρειάζονται συνεχή θεραπεία και ιατρική παρακολούθηση. Τυπική εµφάνιση παραµεληµένου παιδιού. Η στέρηση τροφής και υγρών είναι προφανής.

ΠΑΡΑΜΕΛΗΣΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ
 Η παραµέληση ασφάλειας για το παιδί ορίζεται ως κακοποίηση , αν είναι σηµαντική και αν το παιδί είναι κάτω από δύο ετών. Παιδιά αυτής της ηλικίας που αφήνονται µόνα στο σπίτι ή που εγκαταλείπονται στο δρόµο ανήκουν στην κατηγορία αυτή.

ΑΛΛΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΠΑΡΑΜΕΛΗΣΗΣ
 Άλλες µορφές παραµέλησης που συνήθως διαπιστώνονται από κοινωνικές οργανώσεις , σχολεία γείτονες , αστυνοµία και σπανιότερα ,από ιατρικά κέντρα είναι η εγκατάλειψη των παιδιών, οι κακές συνθήκες υγιεινής ,ένδυσης, κατοικίας και η ανεπαρκής παρουσία ή ολοκληρωτική απουσία από το σχολείο.

ΝΕΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΚΑΚΟΠΟΙΗΣΗΣ
 Σύνδροµο munchausen.
 Το σύνδροµο munchausen περιγράφει άτοµα που έχουν τόση εξάρτηση – εθισµό στο νοσοκοµείο ώστε επινοούν ανύπαρκτα συµπτώµατα και προκαλούν άχρηστες εξετάσεις, θεραπείες και χειρουργικές επεµβάσεις. ∆εν πρόκειται για κατά φαντασίαν ασθενείς. Γνωρίζουν ότι είναι υγιείς, αλλά ηδονίζονται να επινοούν και να κατασκευάζουν συµπτώµατα για να εξασφαλίζουν υγειονοµική περίθαλψη και για να τραβούν το ενδιαφέρον του οικογενειακού περιβάλλοντος. Το 1977 ο Meadow χρησιµοποίησε τον όρο munchausen by proxy για δυο οικογένειες όπου οι µητέρες επί χρόνια επινοούσαν συµπτώµατα στα παιδιά τους. Το άρθρο δεν προκάλεσε τότε µεγάλη ανταπόκριση, ίσως γιατί δεν ήταν σε παιδιατρικό περιοδικό, ίσως δεν είχε έρθει τότε το πλήρωµα του χρόνου. Οι γονείς, συνήθως η µητέρα, είναι άτοµα ευχάριστα, πολύ συνδεδεµένα µε το παιδί, υπερπροστατευτικά. Συχνά είναι πρώην νοσοκόµες. Μέσα στο νοσοκοµείο συνδέονται φιλικά µε το προσωπικό, βοηθούν, είναι υποστηρικτικές και δεν παύουν να εκφράζουν την εκτίµηση τους για το ίδρυµα και την ευγνωµοσύνη τους για τη υψηλού βαθµού ιατρική φροντίδα που έχει το παιδί. Μια µητέρα όταν ο γιατρός συντετριµµένος της ανακοίνωσε ότι η λαπαροτοµία ότι δεν απεκάλυψε τα αίτια του προβλήµατος του παιδιού, του πρόσφερε τσάι και τον παρηγόρησε λέγοντας : δεν πειράζει γιατρέ µου, είµαι σίγουρη πως κάποια άλλη εγχείρηση θα βρείτε για το καηµένο το µωρό µου. Η κλινική εικόνα ποικίλει. Συνηθέστεροι είναι οι σπασµοί που έχουν το πλεονέκτηµα ότι οι γιατροί δεν έχουν την απαίτηση να δουν την κρίση για να αρχίσουν εξετάσεις και θεραπεία αναφέρονται από τις πιο απλές µέχρι τις πιο εξωτικές συµπτωµατολογίες ανάλογα µε τις γνώσεις της µητέρας και την νοσοκοµειακή υποδοµή. Αρκετά συχνή είναι η µόλυνση βιολογικών δειγµάτων που αναλαµβάνει να διακινήσει η µητέρα, µε αίµα δικό της ή του παιδιού. Αναφέρεται υποδόρια έγχυση αίµατος του ίδιου του παιδιού για την πρόκληση πορφυρικού εξανθήµατος. Ένα παιδί έφθασε στην εφηβεία καθηλωµένο σε αναπηρικό καροτσάκι λόγω ανεξήγητης αδυναµίας των µυών των κάτω άκρων. Καµιά φορά τα παιδιά µεγαλώνοντας αρχίζουν να συνεργάζονται µε την µητέρα π.χ. µαθαίνουν πως όταν αναφέρεται επεισόδιο σπασµών αναµένεται από αυτά να είναι κάπως ληθαργικά. Σιγά – σιγά καταλήγουν να επινοούν κι αυτά συµπτώµατα και εξελίσσονται σε άτοµα υποχόνδρια ή σε κλασικό σύνδροµο munchausen.  Η σωµατική κακοποίηση σπάνια γίνεται από τη µητέρα. Συνήθως γίνεται από ανυποψίαστους, ευσυνείδητους γιατρούς και µπορεί να είναι πολύ σοβαρή. Στην Αγγλία µε το άριστο σύστηµα επικοινωνίας, αναφέρεται περίπτωση παιδιού 8 ετών που είχε κάνει πλήρη έλεγχο του ουροποιητικού για ακαθόριστα ενοχλήµατα, σε 12 παιδιατρικές κλινικές. Ακόµη και στη συνηθέστερη περίπτωση της διερεύνησης ανύπαρκτων σπασµών θα γίνει τουλάχιστον εξέταση αίµατος, ΗΚΓγράφηµα, βυθοσκόπηση, αξονική τοµογραφία, και εφόσον επιµένουν οι κρίσεις θα δοθεί θεραπευτική αγωγή παρά τα αρνητικά εργαστηριακά ευρήµατα. Ένα παιδί 5 ετών είχε ήδη στο ιστορικό του 250 ιατρικές επισκέψεις. Ασφαλώς οι περισσότερες από αυτές δεν κατέληξαν σε ιατρογενή σωµατική κακοποίηση. Ωστόσο ο γιατρός δεν ανέχεται εύκολα να του διαφεύγει η διάγνωση και η επιµονή του υποτιθέµενου συµπτώµατος τον παρασύρει σε νέες εξετάσεις και θεραπείες και παραποµπή σε ειδικούς που και αυτοί θεωρούν καθήκον τους να διερευνήσουν την περίπτωση σε βάθος µε όσο τελειότερες τεχνικές διαθέτουν. Έτσι τα παιδιά υφίσταται άχρηστες µέχρι επικίνδυνες ακτινογραφίες, αγγειογραφίες, αιµοληψίες, ειδικές δίαιτες, οσφυονωτιαίες παρακεντήσεις, λαπαροτοµίες, κολονοσκοπήσεις, γαστροσκοπίσεις, βιοψίες νεφρού, οστών, δέρµατος, βαριούχους υποκλυσµούς, µεταγγίσεις, απευαισθητοποίηση µε ενέσεις αλλεργιογόνου. Σε κάποια περίπτωση έγινε νεφρεκτοµή και σε άλλη αφαίρεση τµήµατος του εντέρου µε παρά φύσιν έδρα. Η διάγνωση munchausen, γίνεται συνήθως τυχαία όταν για κάποιο λόγο αποµακρυνθεί η γυναικά από το παιδί. Τότε τα συµπτώµατα και τα εργαστηριακά ευρήµατα σταµατούν ως εκ θαύµατος. Σε κάθε περίπτωση ανεξήγητων συµπτωµάτων ή εργαστηριακών ευρηµάτων που δεν ταιριάζουν µε την κλινική εικόνα, πρέπει να µπαίνει η υποψία munchausen οι πληροφορίες που δίνει η µητέρα να επιβεβαιώνονται από άλλα µέλη της οικογένειας, οι εξετάσεις να παίρνονται µε ευθύνη του νοσηλευτικού προσωπικού χωρίς την ανάµιξη της µητέρας και το παιδί να παρακολουθείται για λίγες µέρες χωρίς επαφή µαζί της. Τώρα που γνωρίζουµε την ύπαρξη του συνδρόµου θα µας είναι πιο εύκολο να µην εµπιστευόµαστε πάντοτε τυφλά την µητέρα. Κι ακόµη, µας δίνεται αφορµή, να αναλογιστούµε για πόση ιατρογενή κακοποίηση είµαστε υπεύθυνη όχι µόνο στις ακραίες περιπτώσεις όπου παρασυρόµαστε από αναξιόπιστους γονείς, αλλά και στις καθηµερινές περιπτώσεις όπου παρασυρόµαστε από το επιστηµονικό ενδιαφέρον και από την ανάγκη να απαντήσουµε σε επιστηµονικά ερωτήµατα που ίσως δεν έχουν καµία σχέση µε την υγεία του παιδιού που θέλουµε να φροντίσουµε.

ΣΥΝ∆ΡΟΜΟ ΤΟΥ ΑΜΕΤΟΧΟΥ ΘΕΑΤΗ Στον επιστηµονικό τύπο αναφέρεται µόλις πρόσφατα η πραγµατικά τυχαία κακοποίηση του παιδιού κατά την συµπλοκή των γονιών του ή άλλων ενηλίκων υπεύθυνων για την φροντίδα του. Η βία µεταξύ συζύγων δεν είναι βέβαια καινούργιο φαινόµενο. Το καινούργιο είναι ίσως ότι δεν θεωρείται πια φυσιολογική κατάσταση και καταγράφεται από τις υγειονοµικές και κοινωνικές υπηρεσίες ενώ άλλοτε γινόταν προσπάθεια να µείνει κρυφή ακόµα και από το άµεσο κοινωνικό περιβάλλον. Σήµερα, 20% των ζευγαριών αναφέρουν ένα τουλάχιστον επεισόδιο σωµατικής κακοποίησης τον χρόνο και 8% έχουν κακοποίηση τόσο σοβαρή, ώστε να χρειάζεται ιατρική παρέµβαση. Η µητέρα που κρατά το µωρό στην αγκαλιά της µπροστά στην απειλή χτυπήµατος, από ένστικτο αυτοσυντήρησης, το χρησιµοποιεί σαν ασπίδα και το παιδί κακοποιείται χωρίς να είναι το ίδιο αντικείµενο της οργής του πατέρα. Είναι δηλαδή µια τυχαία κακοποίηση. Ωστόσο είναι ένα παιδί που βρίσκεται σε κίνδυνο άµεσο και έµµεσο, άµεσο γιατί τα επεισόδια συνήθως επαναλαµβάνονται και χρησιµοποιούνται συχνά µαχαίρια ή άλλα φονικά όπλα και έµµεσο γιατί γνωρίζουµε πως οι κακές σχέσεις µεταξύ συζύγων είναι ο σταθερότερος προδιαθεσικός παράγοντας για κακοποίηση – παραµέληση. Πρέπει λοιπόν οι περιπτώσεις αµέτοχου – αθώου θεατή να αναγνωρίζονται, να καταγράφονται και να αντιµετωπίζονται µε την ίδια διαδικασία που υπάρχει και για τις µορφές κλασικής σωµατικής κακοποίησης.

ΚΑΚΟΠΟΙΗΣΗ ΕΜΒΡΥΟΥ Είναι κατάσταση ακραία που συζητείται όλο και περισσότερο από όσους ασχολούνται µε την κακοποίηση – παραµέληση, αλλά πολύ δύσκολα θα ενταχθεί σε αυτήν επίσηµα για λόγους θεωρητικούς και πρακτικούς. Υπάρχουν οι παρακάτω προβληµατισµοί : Όταν µια µητέρα δίνει ναρκωτικά και αλκοόλ στο βρέφος της για να µην κλαίει και ενοχλεί τον εραστή της, χωρίς αµφιβολίες και χωρίς µεγάλη δυσκολία η περίπτωση θεωρείται ότι εµπίπτει στα πλαίσια της κακοποίησης και το βρέφος προστατεύεται από τους όποιους νόµους έχει θεσπίσει η πολιτεία. Όταν µια άλλη µητέρα παίρνει ναρκωτικά ή µεθά κατά την εγκυµοσύνη ασφαλώς κακοποιεί το έµβρυο που κυοφορεί, αλλά πώς να της αφαιρέσουµε την γονική µέριµνα; Κι εκείνη που καπνίζει ενώ γνωρίζει ότι ο καπνός βλάπτει το κύηµα; ∆εν το κακοποιεί; ∆εν αξίζει τουλάχιστον την ηθική µας καταδίκη; Αλλά πώς να καταδικάσουµε αυτή τη µητέρα που προκαλεί µια µικρή βλάβη στο έµβρυο ή µόνο αυξάνει τις πιθανότητες βλάβης όταν δεν καταδικάζουµε τη χειρότερη κακοποίηση, τη διακοπή της κύησης; Όµως τι µας ενδιαφέρει αν θα την καταδικάσουµε ή όχι; Ας προβληµατιστούν για αυτό οι νοµοθέτες. Εµάς τους υγειονοµικούς και κοινωνικούς επιστήµονες µας προβληµατίζει το φαινόµενο και οι πρακτικές προεκτάσεις του. Η έγκυος που έχει εξάρτηση από κάποια ουσία, έχει µεγαλύτερη πιθανότητα πρόωρου τοκετού, αναστολής ανάπτυξης του εµβρύου, πρόωρη αποκόλληση πλακούντα, προεκλαµψίας. Το νεογνό της είναι ήδη κακοποιηµένο κι έχει µεγάλο κίνδυνο να παρουσιάσει προβλήµατα στη σωµατική και πνευµατική του εξέλιξη από παραµέληση. Είτε τα ονοµάσουµε κακοποιηµένα, είτε χρησιµοποιήσουµε άλλο όρο, υπάρχουν σήµερα και στην Ελλάδα παιδιά που κυοφορούνται µε επικίνδυνες συνθήκες ενδοµήτριου περιβάλλοντος για τις οποίες ευθύνεται η µητέρα. Έχουν ανάγκη από προστασία – παρέµβαση τόσο πριν όσο και µετά τη γέννηση. Το ποία µπορεί να είναι ή παρέµβαση χρειάζεται να ερευνηθεί µε µεγάλη προσοχή. ∆εν γίνεται βέβαια, να απαγορευτεί η τεκνοποίηση σε γυναίκες που έχουν µεγάλο κίνδυνο κακοποίησης του εµβρύου. Το να αποµακρυνθεί το έµβρυο από το ανθυγιεινό περιβάλλον της µήτρας µοιάζει τερατώδες και αντιδεοντολογικό. Το ίδιο τερατώδες και αντιδεοντολογική µας φαινόταν πριν λίγα χρόνια και η αποµάκρυνση του κακοποιηµένου βρέφους. Η πικρή πείρα µας ανάγκασε να αλλάξουµε την δεοντολογία µας. Καταλήξαµε να δεχτούµε πως παρά να πεθάνει στην αγκαλιά της µάνας του, καλύτερο για το παιδί είναι να µεγαλώσει µακριά της έστω και ιδρυµατικό. Το να καθιερωθεί η κυοφορία από θετή µήτρα ως παρέµβαση εκλογής σε περιπτώσεις κακοποίησης εµβρύου, φαίνεται να ανήκει αυτή τη στιγµή στο χώρο της επιστηµονικής φαντασίας. Χαρακτηριστικό της αλλαγής στον τρόπο του σκέπτεσθαι είναι τούτο : Μέχρι τώρα οι νόµοι που προστατεύουν την εγκυµοσύνη αναφέρονται στην ίδια την έγκυο. Όποιος την κακοποιήσει τιµωρείται ανάλογα µε τις βλάβες που προκάλεσε σε αυτήν. Τώρα υπάρχει η τάση να θεσπιστούν νόµοι ανάλογα βλάβη που προκλήθηκε στο έµβρυο. Η ίδια δόση βίας µπορεί να προκαλέσει µικροτραυµατισµούς στη µητέρα, αλλά µόνιµες βλάβες του ΚΝΣ στο κύηµα. Η διαφορά είναι σηµαντική. Οι νοµικοί λένε ότι οι νόµοι έπονται των κοινωνικών αλλαγών. Η κινητοποίηση των γιατρών πρέπει να προηγείται κατά πολύ της νοµοθεσίας. Ήρθε δηλαδή η ώρα να πάψουµε να θεωρούµε την περίπτωση του κακοποιηµένου εµβρύου τραβηγµένη από τα µαλλιά και να αρχίσουµε να αναζητούµε τρόπους να την αντιµετωπίσουµε. Ίσως το πρώτο βήµα να είναι η επαφή και συνεργασία όσων ασχολούνται µε την κακοποίηση, µε όσους ασχολούνται µε την αντιµετώπιση των ναρκοµανών.

ΠΗΓΗ http://nefeli.lib.teicrete.gr/browse2/seyp/nos/2003/Kapetanaki/attached-document/2003Kapetanaki.pdf